毛懿医生的科普号

舒张功能不全心衰是指左室舒张的功能受限，往往表现为在活动的时候出现显著憋气的临床症状，目前为止在国际上还没有治疗这种心力衰竭的有效药物，只能给些利尿剂缓解一下症状。我院新开展的微创房间隔造瘘技术治疗心衰，目前取得喜人的效果，病人活动耐量明显改善，心衰症状明显好转。在20多年的职业生涯中，还很少见到这样一种有效的，尤其是微创的措施，迅速改善心衰症状。有这种疾病的病人可以在周二和周五上午到我院内科门诊挂我的号就诊。合适的病人会被入选进行微创治疗。

男性40岁，劳力心绞痛来诊。图1，造影提示（箭头处），右冠状动脉重度狭窄95%，经特殊药物球囊处理后，4个月复查造影（图2），血管几乎完全正常。图1，图2 目前我手术组，已完成无支架置入介入治疗该类病变100余例，已发表文章2篇，总体效果满意。患者只需要双联抗血小板药物3个月，无支架置入，患者舒适度高，很少发生类似余支架置入后胸痛症状。建议冠心病患者，尤其是既往因心肌梗死就诊患者考虑该手术方案。

很多明确诊断冠心病，并有明确心绞痛症状的患者，经常不能拿定主意，是选择搭桥还是植入支架更好。这个问题不是一句话能回答的。网上曾经传播，“如果支架置入大于三个，就应该选择搭桥。”这完全是媒体或某些部门对一些专家谈话断章取义或故意曲解。北京阜外医院心血管内科毛懿先了解一下搭桥手术过程。1，搭大隐静脉桥：先从腿上取静脉血管，一头连在主动脉上，一头连在冠状动脉上，哪段冠脉缺血，就连到哪段上。一般搭桥的病人要搭2-3根静脉桥。所以要求腿上的静脉血管要好，才能有材料可取。另外此种桥搭完后，5年闭塞率达到50%。2，搭乳内动脉桥：从自身胸骨下游离出一根动脉，叫左乳内动脉。远端搭到冠状动脉的前降支（人体最重要的冠状动脉，负责给心肌供血50~70%）的中远段。这种桥10年通畅率90%，但是每个人只能搭一根。3，桡动脉桥：取左手桡动脉，当做静脉样用，搭到冠状动脉上。此种桥应用较少。搭桥的病人首先肺脏功能要好，术后呼吸跟得上。脑血管问题不要太严重，因为大部分搭桥病人在搭桥时要心脏停跳，手术成功后心脏复跳时，部分年老病人可能醒不过来。 此外，心脏上的冠状动脉血管准备连接缝合的位点血管直径要大于1mm, 否则尽管戴着显微镜还是很难缝合好。 所以说，对于血管太细，缝不上的病人，不能搭桥。身体其它条件差，不能耐受开胸手术的，不适合搭桥。冠脉前降支没有问题，而其它血管不好的病人，搭静脉桥，还不如放支架好。所以有的时候外科医生也会建议支架治疗，尽管支架要放很多。冠脉支架置入治疗通过桡动脉或股动脉穿刺，导入球囊，扩张冠状动脉的狭窄处，然后植入支架，把病变撑起来。创伤相对小，术后恢复快，所以越来越多患者接受支架治疗。很多身体无法承受搭桥的病人，都成功接受介入治疗，取得良好效果。由于这样的病人往往病变较多，而且较长，支架植入数量大于3个的情况时有发生。支架手术好像很简单，实际上还是有很多技术瓶颈和较大风险的。每年都会有病人死于介入手术相关并发症。我阜外医院每年支架植入手术超10000例，死亡率控制在0.2%以下。支架手术几乎能处理决大多数冠脉病变，但对很多患者并不一定是最佳选择。植入后1个月内有0.5%左右支架内急性血栓的可能，这往往很致命；植入后1个月后，有支架内1~2%晚期血栓的可能；支架植入后1年，有8%的支架内再狭窄比例；支架术对于左主干+三支病变的远期死亡率1.5~3.1%，而搭桥手术为0.5~1.1%。所以很多时候，内科介入医生，从患者利益最大化角度出发，建议部分患者行搭桥手术。我阜外医院每年搭桥手术大于10000例，死亡率在0.5% 以下，领先国内其它医院并处国际先进行列。但毕竟是开胸大手术，要心脏停跳，体外循环，全麻，所以不可避免仍有一定的系统风险。

目前，国内心内科治疗冠心病植入的支架基本事都是金属支架。但是自2010年以来，欧洲已经批准使用一种可降解的，由聚乳酸合成的可吸收支架，并取得良好效果。与传统的金属支架相比，此种支架可以在2-3年内被血管内皮完全降解吸收，对患者远期预后有利。 我院目前正承接部分可降解支架上市前的临床研究，对符合入组的患者可以免费植入可降解支架。并负责术后的复查费用。有该需求的患者可到我门诊咨询。

冠脉血栓的形成直接导致了急性冠脉综合征的发病，而急性冠脉综合征是冠心病的一种急症，发病时情况最为危急，是导致冠心病死亡的主要原因，且有极高复发风险。在2015中国心脏大会上阜外医院毛懿教授做了关于“急性冠脉血栓形成的机制及处理策略”的报告，精彩内容如下：毛懿教授在会上做精彩验报告一、形成血栓三大基本条件无论是静脉血栓还是冠状动脉血栓的形成都要具备以下三个条件：内皮损伤（local trauma to vassel wall，血管壁损伤）、血液处于高凝状态（hypercoagulation）、血液淤滞（stasis）。1、内皮损伤，关口失守首先是内皮损伤，值得一提的是血管壁可以形成冠脉粥样硬化，可以变薄，但是破裂问题需要引起重视。在常规的冠脉中斑块是自发长大的，当管腔狭窄到80％以上时，血流动力学发生变化，容易导致斑块破裂，导致胶原、层粘素、微纤维和vW因子的暴露，形成血栓。即使内皮没破裂，但是由于受到糖化LDL、氧化LDL等很多因素的影响会导致内皮功能障碍，内皮功能障碍是冠脉急性血栓的重要原因，在没有明显的动脉斑块破裂的情况下，也会引起很严重的致命危险。导致内皮功能障碍的因素还包括高血脂、CO、尼古丁、酒精、机械损伤、高血糖、应激等。重点讲一下吸烟，吸烟是一个新的引起内皮损伤的重要因素，血管内皮本身带有负电荷，血液中细胞也带有负电荷，当血管内皮损伤时，血管壁直接受到血液的撞击，再加上内皮自身分泌的多种物质，如ATP酶、ADP酶和血栓形成因子（TM）等抗凝物质分泌减少，而促凝物质分泌的增加以及内皮素分泌的增加，加重了原有血管的堵塞情况。2、高凝状态，加速栓塞在促发急性冠脉血栓中第二大影响因素是血液处于高凝状态，诸如血小板处于高速血流状态下，血管内出现严重的狭窄和血液的撞击后，或者天冷等情况下均易引发血小板激活，与血管破损处接触后粘附，导致血栓的形成。3、血流缓慢，血栓集结第三点就是血流处于相对静止状态，虽然血小板积聚在血管壁上，但并不一定能引发血栓。急性冠脉综合症的形成是由于内皮破损，在该处形成一处血栓，血栓后有相对静止的血液，由此造成管腔狭窄堵塞。而对于血管中安放支架的病人，支架本身即对血管壁产生刺激，同时一旦支架部分形成血栓，血栓后血流相对静止，血流处于高凝状态，就触发了急性冠脉综合征形成的3个机制。二、血栓形成后的处理临床上处理急性冠脉血栓的处理原则是：小血栓——直接扩张，植入支架；大血栓——推荐使用机械方法将血栓直接抽出。除了机械抽吸和安放支架外，一定要配合药物治疗，现在更多使用抗血小板药物，最多的是GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与否在30分钟内的死亡率是有差别的，能够有效地改善病人的预后，减少栓塞情况，降低30天内患者的死亡率。除了急性冠脉血栓，还有一种血栓类型是支架植入后血栓，一个月内的是早期血栓，一个月到一年内是晚期血栓，一年以上的称为晚晚期血栓。2013年荟萃分析显示支架后血栓死亡率高，DES的支架血栓风险不容忽视。支架植入后影响血栓形成的因素包括停用抗血小板治疗、冠脉病变的复杂程度、支架长度和数量、糖尿病、吸烟状况等等。而冠脉病变复杂程度越高，支架血栓风险越高。2014最新观察性研究显示：STEMI是支架血栓风险的独立预测因子。总的来说，血栓的形成是满足了上述的三个基本条件。三、如何降低支架血栓风险那么，如何规避血栓风险呢？策略1：术前对病人进行筛查，筛查有可能坚持药物治疗方案的患者（包括能够负担双抗治疗）。策略2：谨慎选择支架，使用支架血栓发生率低的支架。策略3：在围手术期治疗期间，尽量坚持应用双联抗血小板药物；双抗治疗是减少血栓发生的关键。本文系毛懿医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

个人视频：http://news.cntv.cn/2014/02/04/VIDE1391512501451947.shtml?ptag=vsogou华法林剂量的调整：机械瓣置换术后的病人要终身抗凝，每日一定要按时服药。对于中国人来说，如果换了一个瓣，应该保证血 INR 在2.0-2.5之间的范围内波动。 如果换了两个机械瓣，血INR 应该保持在2.5-3.0之间。换了生物瓣，需要口服华法林半年，INR保持在1.8-2.0之间即可。口服华法林要注意的紧急情况：如果血INR值大于4，或有出血表现，如尿血、便血、鼻血不止、月经不止、头痛或视物模糊，建议立即到医院就诊。影响药物用量及监测结果的因素:(1)药物影响: 增强抗凝作用的药物有，广谱抗菌素、阿司匹林、安妥明、苯妥英纳、甲苯磺丁脲、磺胺、丙磺舒、水杨酸类、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明奎尼丁、安妥明、甲状腺素、苯乙双胍、醋氨酚、口服液体石腊。 降低抗凝作用的药物有，消胆胺、催眠药、利福平、灰黄霉素、雌激素、口服避孕药。(2)食物的影响：含维生素K丰富的食物能减低药效。每100g干燥食物中维生素K的含量(mg):菠菜（4.40）、白菜（3.20）、菜花（3.00）、豌豆（2.80）、胡罗卜（0.80）、蕃茄（0.40--0.80）、马铃薯（0.16）、猪肝（0.80）、蛋（0.80）、牛乳（微量）。长期大量进食上述食品应及时化验调整法林用量。(3)疾病的影响 腹泻、呕吐可影响药物吸收，心衰时肝淤血及肝病均使V-K合成减少，使华法林用量减少。(4)华法林药物：注意药物失效日期、每片剂量(有3mg、2.5mg两种剂型，而且分成芬兰进口和国产两种，其生物利用度不同)，药物有无潮解、发霉、变质。(5)采血时间：服药后是否达到高峰时间（服药后）。(6)化验误差：化验存在误差，必要时可重复采血化验。或同时抽正常人血对照。 如化验结果出现变化时应想到上述因素影响，反之在应用药物、改变饮食种类时也应想到其对抗凝的影响。及时向医生咨询。手术刀口的护理为减轻刀口张力，一般情况下在术后一个月内要佩戴护胸。手术头两周应该尽量保持刀口干燥，无菌。必要时每天进行换药和消毒，直到刀口处的皮肤完全愈合。一般情况下，应该在两周内愈合。如果刀口出现明显红肿、哚开或流脓，应立即与手术医生联系。

个人视频：http://news.cntv.cn/2014/02/04/VIDE1391512501451947.shtml?ptag=vsogou 随着近10余年来冠状动脉旁路移植术（CABG）的普遍展开，CABG术后再次入院行冠状动脉造影的患者越来越多。近年来，心外科普遍进行包括左乳内动脉（LIMA）—前降支（LAD）的旁路移植术。而目前最常用的经右侧挠动脉入路途径，几乎无法完成左侧乳内动脉的造影工作。所以常规都经右侧股动脉路径，行包括LIMA桥在内的冠脉和桥血管造影。根据大血管走形和解剖特点，我们结合临床实践，采用左侧挠动脉路径进行冠脉和桥血管（包括LIMA桥）造影术，显著优于经股动脉桥血管造影术。 具体操作步骤（请结合图示），经左侧挠动脉穿刺，钢丝导入后，经左锁骨下动脉到达主动弓，在此处导丝停止前进，导管跟进到主动脉弓后，转动导管方向，将导丝送入升主动脉，然后将导管再导入主动脉根部，在完成常规的冠状动脉和静脉桥血管造影后，后撤导管时，途经左侧乳内动脉，可非常顺利的进行选择性LIMA桥血管造影。我院近3年间共进行经左侧挠动脉造影23例，技术日趋成熟。最后3例造影，仅使用5F Radial TIG，5F JR 4.O 即完成全部造影过程。而经股动脉造影常需要6F JL4.0, 6F JR4.0,及，6F Pigtail 导管完成造影。且进行LIMA桥造影时，常因血管弯曲度过大，导管不能到达LIMA桥开口，只能进行非选择性LIMA桥造影，往往图像欠佳。术后若选择进行股动脉穿刺点封堵，则需要额外使用昂给的封堵器材，否则则需要平卧24小时，极大地增加了患者的痛苦。相比之下，经左侧挠动脉造影，患者痛苦少，操作简便，器械使用较少，且造影效果佳，值得临床推广。

作为国家心血管病中心，常有一些药物支架的临床试验。说是临床试验，其实产品很成熟，有一些是国外用了很好，国内上市前，也需要做个试验再在临床上使用。我的两个穷病人就借了光，免费植入了3个支架，省了4-5万块。真希望这样的试验再多一些，多帮帮那些穷病人。